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			 委 託 書  | 
		
| 本人____________________為辦理__________________________,因___________________________無法親自前往辦理,特委託____________________代為辦理。 | 
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			 委託人姓名:____________________(簽名蓋章) 
 
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 受託人姓名:____________________(簽名蓋章) 戶籍地址:_______________市_______________區______________里__________鄰______________街(路) ____________段____________巷____________弄____________號之____________樓____________ 國民身分證字號:______________________________  | 
		
| 中   華   民   國             年             月             日 |